COPIAR Y PEGAR LUEGO MODIFICAR
Declaración Jurada de Patrimonio, de conformidad con el
Artículo 27 de los Consejos Comunales
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
BANCO COMUNAL XXXXXXXXXXXX
XXXXXX, PARROQUIA XXXXXXXXX
MUNICIPIO CARACHE ESTADO TRUILLO
DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO
Yo,
__________________________________________________ venezolano (a), titular de la Cédula de Identidad
Número _____________ con domicilio y
residencia en ____________________________________ adscrita al Banco Comunal XXXXXXXX14317
en mi condición de Vocero (a) _______________________________________ de la Unidad de Gestión
Financiera y jurídicamente hábil, en atención a lo contemplado en la parte
final del Artículo 27 de la Ley
de los Consejos Comunales declaro bajo fe de juramento el patrimonio que
actualmente poseo, el cual es el siguiente.
. ACTIVO:
1.1
Activo
Circulante
(Suma
del efectivo disponible depositado en el Bancos o no)
Bs.
1.2
Activo
Fijo
(Suma
de Bolívares reflejado en bienes muebles, inmuebles, semoviente ganado)
Bs.
1.3
Acreencias
(Suma
de Bolívares que me adeudan)
Bs.
1.4
Total
de Activo:
Bs.
Huella DigitalPulgar Derecho
Huella
Digital
Pulgar
Izquierdo
Firma
Autógrafa del o la
Declarante
ACTA DE VALIDACIÓN DE
LA DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO
Nosotros
y nosotras, debidamente identificados e identificadas en la parte final de la presente manifestación, habitantes de
la comunidad de xxxxxx, Parroquia Carache, Municipio XXXXX, EstadoXXXXXXXX,
mayores de 15 años de edad, en uso de de las Facultades establecidas en el
Artículo 6, ordinal 5 de la Ley
de los Consejos Comunales, previa convocatoria suficientemente divulgada, nos
hemos reunido hoy, día xx (xx) del mes de (00) xxxxxx del año (xxx) dos mil xxxx, a la hora: 3 p m.,
en la xxxlugarxx , con el objeto de recibir y validar, en caso de ser procedente, la
declaración jurada de patrimonio de los Voceros y Voceras: xxxxxxxxxxxxxC.I. Nºxxxxxxxxx, xxxxxxxxx,
C.I. Nº xxxxxxx; xxxxxxx, C.I. Nºxxxxxxxxx; xxxxxxxxxx, C.I. Nºxxxxxxxxxxxxxxxxx,
C.I. Nºxxxxxxxx, adscritos y adscritas al Banco Comunal Elxxxxxxxxxxxxx. 123456 En
consecuencia, una vez presentada las declaraciones juradas de patrimonio a las
cuales se contraen el presente escrito y constatado el quórum de Ley, las
validamos en señal de conformidad.
Nº
|
NOMBRES
Y APELLIDOS
|
C.I.
Nº
|
FIRMA
|
TELÉFONO
|
CÉDULA DE IDENTIDAD NUMERO
ACTA DE VALIDACIÓN DE
LA DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO
Nosotros
y nosotras, debidamente identificados e identificadas en la parte final de la presente manifestación, habitantes de
la comunidad de xxxxxx, Parroquia Carache, Municipio XXXXX, EstadoXXXXXXXX,
mayores de 15 años de edad, en uso de de las Facultades establecidas en el
Artículo 6, ordinal 5 de la Ley
de los Consejos Comunales, previa convocatoria suficientemente divulgada, nos
hemos reunido hoy, día xx (xx) del mes de (00) xxxxxx del año (xxx) dos mil xxxx, a la hora: 3 p m.,
en la xxxlugarxx , con el objeto de recibir y validar, en caso de ser procedente, la
declaración jurada de patrimonio de los Voceros y Voceras: xxxxxxxxxxxxxC.I. Nºxxxxxxxxx, xxxxxxxxx,
C.I. Nº xxxxxxx; xxxxxxx, C.I. Nºxxxxxxxxx; xxxxxxxxxx, C.I. Nºxxxxxxxxxxxxxxxxx,
C.I. Nºxxxxxxxx, adscritos y adscritas al Banco Comunal Elxxxxxxxxxxxxx. 123456 En
consecuencia, una vez presentada las declaraciones juradas de patrimonio a las
cuales se contraen el presente escrito y constatado el quórum de Ley, las
validamos en señal de conformidad.
Nº
|
NOMBRES
Y APELLIDOS
|
C.I.
Nº
|
FIRMA
|
TELÉFONO
|
INSTRUCTIVO
PARA LA ELABORACIÓN
DE LA
DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO
A
los fines de la elaboración de la Declaración Jurada de Patrimonio,
deberán considerarse los aspectos que se señalan a continuación:
DATOS DEL DECLARANTE:
|
|
Primer apellido:
|
Coloque el primer apellido.
|
Segundo apellido:
|
Coloque
el segundo apellido.
|
Primer nombre:
|
Coloque el primer nombre.
|
Segundo nombre:
|
Coloque el segundo nombre.
|
Nacionalidad:
|
Coloque la nacionalidad.
|
Cédula de identidad:
|
Escriba en cada recuadro los
dígitos correspondientes al número de la cédula de identidad.
|
N° de Pasaporte:
|
Escriba en cada recuadro los
dígitos correspondientes al número de pasaporte.
|
Estado civil:
|
Coloque el estado civil.
|
Profesión u ocupación:
|
Coloque la profesión u
ocupación actual.
|
Dirección de habitación
(Av./calle):
|
Coloque la avenida o calle
donde se encuentra ubicada la residencia.
|
Urbanización:
|
Especifique la urbanización
donde se encuentra la vivienda.
|
Edificio o casa:
|
Coloque el nombre del edificio
o casa.
|
Piso:
|
Coloque el número del piso.
|
Apartamento N°:
|
Coloque el número del
apartamento.
|
Ciudad:
|
Coloque la ciudad donde
reside.
|
Municipio:
|
Especifique el municipio donde
reside.
|
Estado:
|
Coloque el estado donde
reside.
|
Teléfono de habitación
(incluya código de área):
|
Coloque el número telefónico
de habitación incluyendo el código de área.
|
Teléfono de oficina: (incluya
código de área):
|
Coloque el número telefónico
de la oficina donde trabaja incluyendo el código de área.
|
Teléfono celular:
|
Coloque el número del
teléfono celular.
|
Correo electrónico:
|
Especifique el correo
electrónico.
|
Código postal:
|
Escriba el número del código
postal.
|
Toma de posesión:
|
Coloque si la declaración a
presentar corresponde a la toma de posesión en un cargo.
|
Del cargo de:
|
Coloque el cargo que va a
desempeñar en el momento de la toma de posesión.
|
En fecha:
|
Coloque día, mes y año de la
toma de posesión en el cargo.
|
Cese en las funciones:
|
Coloque si la declaración a
presentar se refiere al cese en el ejercicio de empleo o de las
funciones públicas.
|
Del cargo de:
|
Coloque el cargo que poseía
al momento del cese en el ejercicio de empleo o de las funciones
públicas.
|
En fecha:
|
Coloque día, mes y año del
cese en el ejercicio de empleo o de las funciones públicas.
|
Actualización: (año
)
|
Coloque si la declaración a
presentar es con ocasión a una actualización de los datos y el
año de la misma.
|
En el cargo de:
|
Coloque el cargo que posee en
el momento de la actualización de la declaración.
|
En fecha:
|
Coloque día, mes y año de la
actualización de la declaración.
|
Ente u organismo público:
|
Coloque el nombre completo del
ente u organismo público donde ejerce o ejerció el empleo o
funciones públicas.
|
Dirección (Gerencia):
|
Coloque el nombre de la
dirección y/o gerencia a la cual está o estuvo adscrito.
|
Departamento (División o
Sección):
|
Coloque el departamento,
división y/o sección a la cual está o estuvo adscrito.
|
Sueldo básico mensual y
compensaciones:
|
Coloque el sueldo básico
mensual más las compensaciones asignadas por el desempeño de las
funciones.
|
Asignaciones mensuales:
|
Coloque el total de las
asignaciones mensuales o las que perciba o percibió con carácter
fijo, distintas al sueldo básico mensual y compensaciones.
|
Bonificaciones anuales:
|
Coloque el total de las
bonificaciones recibidas en el año, tales como aguinaldos,
utilidades bonos u otras similares.
|
Fecha de elaboración:
|
Coloque día, mes y año en la
que elabora la declaración.
|
ACTIVO:
|
|
1.- Circulante
|
|
|
|
Entidad financiera:
|
Coloque el nombre de la(s)
entidad(es) financiera(s) en donde posee la(s) cuenta(s)
bancaria(s) y/o título(s) valor(es).
|
Fecha de apertura:
|
Coloque día, mes y año en la
cual aperturó dicha(s) cuenta(s) bancaria(s) y/o título(s)
valor(es).
|
Tipo de cuenta o modalidad de
inversión:
|
Especifique el(los) tipo(s) de
cuenta(s) si es de ahorros, corriente, papel(es) comercial(es),
depósito(s) a plazo fijo, cédula(s) hipotecaria(s),
certificado(s) de ahorro(s), bono(s) quirografario(s) o
financiero(s), fondo(s) de activos líquidos, bono(s) de la deuda
pública, fondo(s) mutual(es), etc.
|
Número de cuenta:
|
Coloque el(los) número(s)
correspondiente(s) al(los) tipo(s) de cuenta(s) o modalidad(es) de
inversión antes especificada(s).
|
Saldo en Bs. (a la fecha de la
declaración):
|
Coloque el total del saldo
disponible en Bs. de la(s) cuenta(s) antes mencionada(s) a la
fecha de la elaboración de la declaración.
|
Total efectivo y títulos de
valores:
|
Coloque la sumatoria del total
de los saldos en Bs. de las cuentas especificadas.
|
|
|
Entidad financiera:
|
Coloque el nombre de la(s)
entidad(es) financiera(s) en donde posee la(s) cuenta(s)
bancaria(s) de efectivo en divisas.
|
Fecha de adquisición:
|
Coloque día, mes y año en
que adquirió dichas divisas.
|
Tasa cambiaria (a la fecha de
adquisición)
|
Coloque a que tasa fue
adquirida la divisa.
|
Número y tipo de cuenta o
modalidad de inversión:
|
Especifique el número, tipo
de cuenta o modalidad de inversión de las divisas adquiridas.
|
Denominación (tipo de divisa)
|
Coloque el tipo de divisa
adquirido.
|
Monto en divisas:
|
Coloque el monto total de las
divisas adquiridas.
|
Monto en Bs. (a la fecha de
adquisición):
|
Coloque el monto total en Bs.
de las divisas a la fecha de adquisición.
|
Total efectivo en divisas:
|
Sume el total de las divisas
adquiridas para el momento de la elaboración de la declaración.
|
|
|
Deudor (nombre y apellido,
C.I., dirección y teléfono)
|
Especifique el nombre, la
cédula de identidad, dirección y número telefónico de la
persona deudora.
|
Concepto:
|
Indique las cuentas por cobrar
y los préstamos otorgados.
|
Monto en Bs.:
|
Coloque el total en Bs. de las
acreencias mencionadas anteriormente.
|
Total acreencias:
|
Sume el total de todas las
acreencias mencionadas anteriormente en Bs.
|
Total circulante:
|
Sume los montos descritos en
los totales de las casillas correspondientes al renglón
1.1+1.2+1.3.
|
|
|
|
En caso de poseer acciones y/o
cuotas de participación emitidas por sociedades civiles o
mercantiles situadas en el extranjero, indicar el país, ciudad y
dirección de la sociedad, así como los datos de registro, de ser
el caso.
|
Nombre de la sociedad:
|
Especifique el nombre de la
sociedad civil o mercantil donde adquirió o autenticó la acción
o participación.
|
Datos de registro o notaría
|
|
Oficina:
|
Coloque la oficina subalterna
del registro o notaría donde se protocolizó dicha acción o
participación.
|
Fecha:
|
Coloque día, mes y año en
que se registró la documentación.
|
N°:
|
Coloque el número asignado
por el registro o notaría al documento.
|
Tomo:
|
Coloque el número del tomo en
donde se asentó el documento.
|
Folio:
|
Coloque el número del folio
bajo el cual fue registrado dicho documento.
|
Protocolo:
|
Coloque el número de
protocolo del documento.
|
Cantidad de acciones:
|
Coloque en número, la
cantidad de acciones que posee.
|
Valor nominal en Bs.:
|
Coloque el valor en Bs. de las
acciones o cuotas de participación adquiridas.
|
Costo total en Bs.
|
Coloque en Bs. el costo total
de las acciones o cuotas de participación adquiridas.
|
Total inversión en acciones o
cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles:
|
Sume el costo total de las
acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o
mercantiles y colóquelo en dicho renglón.
|
|
|
Clubes, membresías, etc.:
|
Coloque el nombre de los
clubes, membresías u otras asociaciones civiles que posea.
|
Acción N°:
|
Coloque el número de la
acción correspondiente a las asociaciones civiles a las que está
afiliada (membresías, clubes, etc.).
|
Fecha de adquisición:
|
Coloque el día, mes y año
cuando adquirió dichas asociaciones civiles.
|
Costo de adquisición en Bs.:
|
Especifique el costo de la
adquisición de la asociación a la que está afiliada en Bs.
|
Total de participación en
asociaciones civiles, clubes, membresías, etc.
|
Sume el total de la columna
del costo de adquisición en Bs. referido a las asociaciones
civiles, clubes, membresías, etc.
|
|
|
Empresa emisora de los títulos
valores:
|
Coloque el nombre de la
empresa que emitió los títulos valores que posee.
|
Casa corredora o intermediario
financiero:
|
Coloque la casa corredora o
intermediario financiero donde realizó la inversión.
|
Cantidad de acciones
adquiridas:
|
Coloque en número, las
acciones que posee.
|
Fecha de adquisición:
|
Coloque el día, mes y año
cuando realizó la inversión.
|
Valor nominal de cada acción:
|
Mencione el costo de la
acción.
|
Costo de adquisición en Bs.
|
Coloque el costo de
adquisición de cada acción en Bs.
|
Total de inversión en
acciones y títulos valores:
|
Sume el total de la columna
referida a los costos de adquisición en Bs. y colóquelo en el
total de las acciones y títulos valores adquiridos.
|
Total de acciones o cuotas de
participación en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera
otros títulos valores:
|
Sume lo correspondiente a los
totales de los puntos 2.1+2.2+2.3.
|
|
|
3.1 Mueblaje y enseres
|
|
Descripción:
|
Describa los muebles y enseres
cuyo valor de adquisición exceda de 200 unidades tributarias o
que en conjunto excedan las 1.000 unidades tributarias (la unidad
tributaria a considerar será la que se encuentra vigente para el
momento de la elaboración de la declaración), en caso de
poseerlos en el extranjero, coloque el país, ciudad y dirección
exacta donde se encuentran ubicados dichos bienes.
|
Fecha de Adquisición:
|
Coloque el día, mes y año en
que adquirió dichos bienes.
|
Costo de adquisición en Bs.
|
Coloque el monto de
adquisición en Bs. de los bienes y enseres.
|
Total mueblaje y enseres:
|
Sume los montos de la columna
del costo de adquisición en Bs. y colóquelo en el renglón del
total mueblaje y enseres.
|
|
|
Descripción:
|
Describa las obras de arte y
joyas que posee cuyo valor de adquisición exceda de 200 unidades
tributarias o que en conjunto excedan las 1.000 unidades
tributarias.
|
Fecha de adquisición:
|
Coloque día, mes y año
cuando adquirió las obras de arte y joyas.
|
Costo de adquisición en Bs.:
|
Coloque el monto en Bs. de las
obras de arte y joyas que posea.
|
Total obras de arte y joyas:
|
Sume los montos
correspondientes a la columna de los costos de adquisición en Bs.
y colóquelo en el renglón de obras de arte y joyas.
|
|
|
Marca:
|
Coloque la marca del vehículo
que posee.
|
Modelo:
|
Coloque el modelo del vehículo
que posee.
|
Año:
|
Especifique el año del
vehículo.
|
N° de placa o de los seriales
del motor y carrocería:
|
Coloque el número asignado al
vehículo referente a la placa o serial del motor y carrocería.
|
Fecha de adquisición:
|
Coloque día, mes y año en
que fue adquirido el vehículo.
|
Costo de adquisición en Bs.:
|
Especifique el monto de
adquisición en Bs. del vehículo.
|
Total vehículos:
|
Sume los montos de la columna
correspondiente al costo de adquisición en Bs. de los vehículos
que posee y colóquelo en el renglón del total de vehículos.
|
|
|
Descripción, nombre y siglas
de la nave o aeronave:
|
Describa el nombre y siglas de
la(s) nave(s) o aeronave(s) que posee.
|
Datos de registro o notaría:
(Oficina, fecha, N°, tomo,
folio y protocolo).
|
Coloque los datos referentes
al registro o notaría donde fue(ron) registrada(s) la(s) nave(s)
o aeronave(s).
|
Capitanía de puerto y/o
aeropuerto:
|
Coloque la zona donde se
encuentra(n) las nave(s) o aeronave(s).
|
Costo de adquisición en Bs.:
|
Coloque el monto de
adquisición en Bs. de la(s) nave(s) o aeronave(s).
|
Total de naves y aeronaves:
|
Sume los montos
correspondientes a la columna de los costos de adquisición de
la(s) nave(s) y/o aeronave(s) y colóquelo en el renglón del
total del mismo.
|
|
|
Cantidad:
|
Coloque la cantidad de
semovientes que posee, cuyo valor de adquisición en conjunto
exceda de 200 unidades tributarias. La unidad tributaria a
considerar será la que se encuentra vigente para el momento de la
elaboración de la declaración
|
Tipo:
|
Coloque el tipo de semovientes
que posee.
|
Raza:
|
Coloque la raza del semoviente
adquirido.
|
Costo Individual:
|
Coloque el monto en Bs. de
adquisición del semoviente.
|
Ubicación (Dirección
completa):
|
Coloque la dirección completa
donde se encuentran los semovientes adquiridos.
|
Fecha de adquisición:
|
Coloque el día, mes y año en
que adquirió el (los) semoviente(s).
|
Costo total en Bs.:
|
Coloque el monto total de
adquisición en Bs. de el (los) semoviente(s).
|
Total de semovientes:
|
Sume los montos
correspondientes a la columna del costo total en Bs. y colóquelo
en el renglón del total de semovientes.
|
Total bienes muebles:
|
Sume el total de los montos
correspondientes a los puntos 3.1+ 3.2+ 3.3+ 3.4 + 3.5.
|
|
|
Tipo de inmueble y dirección
(ubicación exacta):
|
Describa el tipo e indique la
dirección exacta de ubicación del inmueble adquirido.
|
Datos de registro o notaría
(oficina, fecha, N°, tomo, folio y protocolo).
|
Especifique los datos del
registro o notaría donde se encuentra registrado el inmueble.
|
Costo de adquisición en Bs.:
|
Coloque el monto de
adquisición en Bs. del inmueble.
|
Total bienes inmuebles:
|
Sume los montos
correspondientes a la columna del costo de adquisición en Bs. y
colóquelo en el renglón del total de bienes inmuebles.
|
|
|
Nombre, apellido y parentesco
del causante:
|
Coloque el nombre y apellido
del causante y el parentesco que se tiene con el declarante.
|
Planilla sucesoral N°:
|
Coloque el número asignado a
la planilla sucesoral.
|
Fecha:
|
Coloque día, mes y año de la
sucesión.
|
Cuota parte (%):
|
Especifique el porcentaje del
monto de la sucesión de la cuota parte que le corresponde.
|
Monto en Bs.:
|
Coloque el monto en Bs. que le
corresponde por la sucesión, el cual debe reflejar el valor de
los bienes heredados al momento de la misma.
|
Total derechos sucesorales:
|
Sume lo correspondiente a la
columna de los montos en Bs. y totalice los derechos sucesorales.
|
|
|
Detalle:
|
Describa la identificación y
ubicación de otros bienes no mencionados anteriormente.
|
Monto en Bs.:
|
Coloque el monto en Bs.
correspondiente a los bienes detallados anteriormente.
|
Total otros activos:
|
Sume los montos en Bs.
correspondientes a los bienes detallados anteriormente.
|
Total activos:
|
Sume el total de los montos
correspondientes a los puntos 1+2+3+4+5+6.
|
PASIVO
|
|
|
|
Número de tarjeta:
|
Coloque el número
correspondiente a la(s) tarjeta(s) de crédito que posee.
|
Banco emisor:
Tipos (visa, master, otras):
|
Coloque el nombre del banco
donde posee la tarjeta de crédito.
Especifique el tipo de tarjeta
de crédito si es visa, mastercard u otras.
|
Saldo en Bs. (a la fecha de la
declaración):
|
Coloque el saldo deudor en Bs.
de las tarjetas de crédito a la fecha de elaboración de la
declaración.
|
Total tarjetas de crédito:
|
Sume los montos de la columna
correspondiente a los saldos en Bs. y colóquelo en el renglón
del total de tarjetas de crédito.
|
|
|
Tipo de pasivo:
|
Coloque los diferentes tipos
de cuentas que tiene por pagar.
|
Fecha de inicio:
|
Coloque el día, mes y año en
que se inició la cuenta por pagar.
|
Tasa de interés:
|
Coloque el porcentaje de
interés establecido a la cuenta por pagar.
|
Período de pago:
|
Especifique el tiempo
contraído para el pago de la deuda.
|
Nombre, apellido, dirección y
teléfono del acreedor:
|
Coloque el nombre completo,
dirección y teléfono de la persona que otorgó el préstamo.
|
Bien sobre el cual pesa la
hipoteca:
|
Describa los datos del bien
que está hipotecado.
|
Saldo en Bs. (a la fecha de la
declaración):
|
Coloque el monto restante de
la deuda a la fecha de la elaboración de la declaración.
|
Total hipotecas y cuentas por
pagar:
|
Sume los montos
correspondientes a la columna de los saldos en Bs. y totalice las
cuentas por pagar a la fecha de la elaboración de la declaración.
|
|
|
Beneficiario:
|
Coloque el nombre del
beneficiario de la divisa.
|
Fecha en la que contrajo el
pasivo:
|
Coloque día, mes y año en
que contrajo el pasivo.
|
Tasa cambiaria (a esa fecha):
|
Coloque el porcentaje de la
tasa cambiaria a la fecha que contrajo el pasivo.
|
Tipo de pasivo:
|
Especifique el tipo de pasivo
en divisa que contrajo.
|
Denominación (tipo de
divisa):
|
Describa el tipo de divisa con
la que contrajo la deuda.
|
Monto en divisas:
|
Coloque el monto de las
divisas adeudadas.
|
Monto en Bs. (a la fecha de
adquisición):
|
Coloque el monto en Bs. de las
divisas adeudadas a la fecha de adquisición.
|
Total pasivo en divisas:
|
Sume la columna
correspondiente y totalice el pasivo en divisas.
|
|
|
Detalle:
|
Describa detalladamente los
datos que permitan la completa identificación de cualquier otro
pasivo no mencionado anteriormente.
|
Saldo en Bs. (a la fecha de la
declaración):
|
Coloque los montos en Bs.
correspondientes a los pasivos no mencionados anteriormente, a la
fecha de la elaboración de la declaración.
|
Total otros pasivos:
|
Sume los montos
correspondientes a la columna de saldo en Bs. y totalice los otros
pasivos a la fecha de la elaboración de la declaración.
|
Total pasivo:
|
Sume los totales de los puntos
7+8+ 9+10.
|
PATRIMONIO |
|
|
|
Total patrimonio = total
activo – total pasivo
|
Reste los totales del activo
correspondiente a la sumatoria de los puntos 1+2+3+4+5+6. con los
totales del pasivo correspondientes a los puntos 7+8+9+10 y
colóquelo en el total patrimonio.
|
OTROS INGRESOS |
|
|
|
Actividad económica:
|
Especifique la actividad
económica a que se dedica por concepto distinto al ejercicio del
empleo o de las funciones públicas en los dos años anteriores a
la fecha de la elaboración de la declaración.
|
Año: Monto en Bs.:
|
Especifique cada año en que
realizó la actividad económica y el monto en Bs. de los ingresos
obtenidos.
|
Total otros ingresos:
|
Sume las columnas
correspondientes a los montos en Bs. y totalice los otros
ingresos.
|
|
|
Apellidos:
|
Coloque los apellidos de su
cónyuge o concubino(a).
|
Nombres:
|
Coloque los nombres de su
cónyuge o concubino(a).
|
Cédula de identidad N°:
|
Coloque el número de la
cédula de identidad de su cónyuge o concubino(a).
|
Nacionalidad:
|
Coloque la nacionalidad de su
cónyuge o concubino(a).
|
Profesión u ocupación:
|
Coloque la profesión u
ocupación actual de su cónyuge o concubino(a).
|
Trabajo actual:
|
Coloque el nombre de la
empresa, ente u organismo donde trabaja actualmente su cónyuge o
concubino(a) y el cargo que ocupa.
|
|
|
Apellidos y nombres:
|
Coloque, de ser el caso los
apellidos y nombres de los hijos menores de edad sometidos a su
patria potestad.
|
Cédula de identidad N°:
|
Coloque el número de la
cédula de identidad de los hijos menores de edad sometidos a su
patria potestad.
|
Fecha de Nacimiento:
|
Coloque el día, mes y año de
nacimiento de los hijos menores de edad sometidos a su patria
potestad.
|
Posee bienes y créditos a
favor o en contra:
|
Coloque si el hijo menor de
edad sometido a su patria potestad posee o no bienes y créditos a
favor o en contra.
|
15. Autorización:
|
Coloque la mención que
autoriza de manera expresa e irrevocable a la Contraloría General
de la República y al órgano jurisdiccional competente para que
sean investigados sus cuentas y bienes situados en el extranjero.
|
16. Firma del declarante:
|
Estampe su firma autógrafa.
|
